Diharapkan dengan pelaksanaan Model Evolusi tersebut di dalam organisasi pelayanan kesehatan akan terjadi hal sebagai berikut:
a) Pola pikir petugas dalam organisasi pelayanan kesehatan akan berubah dari pola pikir sumber daya menjadi pola pikir mutu;
b) Petugas organisasi pelayanman kesehatan akan menyadari bahwa mutu itu sebenarnya dapat dikendalikan oleh petugas itu sendiri;
c)
Petugas dalam organisasi pelayanan kesehatan akan menjabarkan tugas
mereka dalam bentuk istilah mutu, artinya dari hanya mementingkan
kuantitas atau cakupan pekerjaan saja, berubah menjadi orientasi kepada
mutu.
d) Petugas organisasi pelayanan kesehatan akan merasa puas
kalau mampu memecahkan masalah mutu yang sulit dan kemudian selanjutnya
tingkat kepuasan akan meningkat kalau masalah mutu yang dipecahkan
semakin sulit.
l. Dimensi Mutu
b. Komptensi Teknik: kemampuan dan ketrampilan petugas sesuai dengan standar keprofesian
c. Efektivitas: pelayanan yang dilakukan menunjukkan manfaat dan hasil yang diinginkan.
d. Efisiensi: memberikan hasil yang paling besar dalam keterbatasan sumber daya.
e. Akses (keterjangkauan): bahasa, dana, geografi, adat istiadat
f.
Hubungan Antar Manusia: interaksi antara Pemberi Pelayanan Kesehatan
dengan pasien/klien, supervisor kabupaten dengan petugas Puskesmas,
Kepala Puskesmas dengan petugas Puskesmas, dengan memperhatikan
komunikasi, rasa hormat, perhatian dan empati yang baik. Hubungan antar
manusia yang baik akan menimbulkan kemitraan, saling percaya, saling
menghormati dan keterbukaan.
g. Kesinambungan pelayanan: pasien
selalu mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa terputus termasuk
rujukannya. Misalnya pelayanan K1 ibu hamil, tindaklanjut
pasca-perawatan di RS.
h. Keamanan: meminimalkan resiko-resiko trauma, infeksi dan efek yang membahayakan lainnya yang diberikan.
i. Kenyamanan; sarana pelayanan kesehatan dapat memberikan kenyamanan kepada pasien, termasuk kebersihan, waktu tunggu.
j. Informasi: mampu menjelaskan segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
k. Ketepatan waktu: diselenggarakan dalam waktu yang tepat, misalnya jam buka dan jam tutup Puskesmas harus tepat waktu,.
m Indikator
Indikator adalah tolok ukur yang menunjukkan tercapai atau tidaknya suatu standar pelayanan kesehatan.
Dibedakan atas 2 (dua) macam indikator:
1.
Indikator Persyaratan Minimal, untuk mengukur faktor-faktor yang
mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan (penyebab), terdiri atas:
c. Indikator masukan: tenaga, dana, pedoman, sarana dan prasarana
d. Indikator lingkungan: kebijakan, UU, organisasi dan manajemen fasilitas pelayanan kesehatan
e.
Indikator proses: tindakan medis dan non medis yang dikerjakan dalam
memberikan pelayanan (alur kerja, praktek, perilaku pelayanaan).
2.
Indikator Penampilan Minimal/Indikator Keluaran, indikator ini mengukur
mutu pelayanan kesehatan (akibat), baik bersifat medik ataupun non
medik..
n. Daftar Tilik
Adalah suatu instrumen yang berisi kegiatan atau variabel yang dianggap penting, dapat diamati dan diukur.
o. Manfaat Program Jaminan Mutu
Penerapan the best practices
(memberikan pelayanan kesehatan terbaik) yang diselenggarakan sesuai
dengan standar profesi dan etika profesi) menghindarkan efek samping,
komplikasi, malpraktek, tuntutan yuridis masyarakat serta dapat
mewujudkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang selalu berubah dan meningkat (kepuasan pelanggan).
D. RUANG LINGKUP KEGIATAN
1. Membangun Kesadaran Mutu
Merupakan
upaya penggeseran cara pandang peran dan fungsi organisasi pelayanan
kesehatan dari ”memberii obat” ke ”melayani pasien”, dari ”pemeriksaan
cepat” ke ”pemeriksaan sesuai standar”, dari ”pekerjaan saya” ke ”
pekerjaan kita“ dan dari *pelayanan yang tidak ramah” menjadi pelayanan
yang ramah dan penuh senyum”. Petugas organisasi pelayanan kesehatan
harus mendapat keyakinan bahwa pendekatan Jaminan Mutu akan memberikan
perubahan yang bermakna bagi kualitas pelayanan yang diberikan dan
bersama-sama dalam satu tim mampu mengidentifikasi masalah di
l;ingkungan pelayanan dan kemudian mencarikan jalan terbaik bagi
pemecahan masalah tersebut.
2. Pembentukan Tim Jaminan Mutu
Berdasarkan
Surat Keputusan kepala organisasi pelayanan kesehatan dan mendapat
dukunghan dari kepala organisasi tersebut dan petugas lainnya. Tim
Jaminan Mutu dapat terdiri dari sub-tim yang mempunyai fungsi tertentu:
sub-tim pembuatan standar, sub-tim pelaksanaan dan sub-tim penilaian
kepatuhan terhadap standar dan evaluasi.Tim Jaminan Mutu harus
mendapatkan pelatihan tentang jaminan mutu. Jumlah anggota tim atau
sub-tim dapat berkisar 4-5 orang.
3. Pembuatan Alur Kerja dan Standar Pelayanan
Alur
pelayanan ditempel di dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk
jalan bagi pasien maupun pengunjung unit pelayanan kesehatan.
Alur
kerja: loket, alur keja pelayanan, laborsatorium, apotik, dan lain
sebagainya yang dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di
masing-masing ruang pelayanan terkait serta terlihat oleh petugas.
Pembuatan alur kerja ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi
berbagai hambatan/kendala yang membuat alur kerja ini tidak jalan atau
membutuhkan waktu yang lama.
Standar pelayanan medik yang penting
dibuat dalam bentuk algoritme medik, misalnya styandar penatalaksanaan
diare, penatalaksanaan demam pada anak, penatalaksanaan anak dengan
batuk dan kesulitan bernafas, penatalaksanaan pasien TB paru, dan
lain-lain.
4. Penilaian Kepatuhan Terhadap Standar
Untuk
menilai tingkat kepatuhan, digunakan daftar tilik penilaian yang telah
disiapkan terlebih dahulu. Penilaian tingkat kepatuhan dilakukan oleh
rekan kerja dari unit pelayanan kesehatan lain (peer review) atau
sejawat dari unit pelayanan yang sama tetapi harus dijaga kerahasiaan
rekan yang ditunjuk sebagai penilai ataupun supervisor dari Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Sesuai dengan kegunaannya daftar tilik dipakai
untuk mengukur kelengkapan sarana dan prasarana, pengetahuan pemberi
pelayanan, standar kompetensi teknis petugas dan persepsi penerima
pelayanan.
5. Penyampaian Hasil Kegiatan
Data temuan yang
terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian disajikan dalam Lokakarya
Mini oraganisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat lkepatuhan di bawah
80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan intervensi
terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.
6. Survei Pelanggan
Dilakukan
secara sederhana dengan membuat kuesioner kemudian dibagikan kepada
pasien/klien sambil diminta untuk diisi dan segera mengembalikannya pada
kotak yang tersedia di Puskesmas.
Jika ditemukan lebih darei 5%
pasien/klien tidak puas, perlu dilakukan tindakan segera untuk
mengetahui sebab-seba kertidakpuasan pasien, misalnya melalui studi
kualitatif (disklusio kelompok atau wawancara mendalam) atau menggunakan
kuesioner terstruktur melalui wawancara langsung kepada pasien/klien
7. Penyusunan Rencana Kegiatan
Sebelumnya
tim jaminan mutu secara bersama-sama melakukan analisis permasalahan
melalui siklus pemecahan masalah yanmg terdiri dari:
i. Identifikasi masalah
ii. Penentuan prioritas masalah
iii. Mencari penyebab masalah
iv. Mencari alternatif pemecahan masalah
v. Menetapkan pemecahan masalah
vi. Menyusun rencana kegiatan pemecahan masalah.
PoA antara lain berisi:
Penanggungjawab pelaksana kegiatan: membuat alat bantu kerja.
Pendekatan yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan: kalakarya
Melengkapi sarana yang kurang: realokasi atau pengaturan
Cara pemantauan kemajuan pelaksanaan kegiatan
Dari
pengalaman ini Puskesmas akan mengerti bahwa mutu itu dapat
ditingkatkan oleh petugas Puskjesm,as secara mandiri, tanpa bantuan dari
luar dan dengan menggunakan cara yang sederhana hingga ke cara yang
lebih kompleks.
Untuk mempermudah proses pemecahan masalah, beberapa instrumen mutu sederhana dapat digunakan, misalnya:
i. Curah pendapat (brain storming), untuk menggali berbagai alternatif pemecahan masalah dan solusinya;
ii. Muliple Criteria Utility Assessment (MCUA), untuk pengambilan keputusan bersama;
iii. Check List
iv. Diagram alur (flowchart) untuk menjelaskan komponen yang terlibat dalam proses;
v. Diagram Ishikawa (diagram tulang ikan) untukn menggali kemingkinan penyebab.
vi. Data matrik.
8. Pemantauan dan Supervisi
Kunjungan
penyelia (supervisor) kabupaten/kota untuk berkunjung secara berkala
(1-3 bulan sekali) ke Puskesmas untuk memantau status kegiatan jaminan
mutu di suatu Puskesmas.
Beberapa masalah yang ditemui dapat
diatasi dengan perbaikan proses pelaksanaan, akan tetapi dapat pula
terjadi masalah yang ditemui hanya bisa diatasi dengan bantuan
sarana-prasarana dari kabupaten/kota, bahkan mungkin diperlukan bantuan
teknis dari propinsi atau arah kebijakan dari pemerintah pusat.
Keberhasilan
kegiatan pemantauan dan supervisi sangat tergantung pada konsistensi
kegiatan (teratur, taat azas serta berkesinambungan), kapasitas
(pengetahuan dan ketrampilan) penyelia untuk memberikan bantuan teknis,
daftar tilik pemantauan, data status kegiatan dan adanya dukungan kepala
unit organisasi dan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota untuk
mengatasi masalah/hambatan yang muncul.
9. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada akhir siklus kerja tim jaminan mutu (3-6 bulan).
Pada
akhir tahun, Tim Jaminan Mutu Puskesmas melakukan Penilaian Kinerja
Jaminan Mutu yang telah dilakukan bertempat di aula Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota. Bahan presentasi mencakup pencapaian program terhadap
indikator keberhasilan yang telah ditetapkan dan penyampaian
identifikasi proses pembelajaran atas pelaksanaan kegiatan selama ini
serta rekomendasi/saran tindaklanjut. Keberhasilan suatu organisasi
pelayanan menjalankan suatu kegiatan dapat menumbuhkan inspirasi dan
bahkan menjadi tolok banding (benchmarking)
oleh organisasi pelayanan lainnya untuk meniru/mencontoh dengan
melakukan kunjungan lapangan ke organisasi pelayananyang telah berhasil
tersebut.
E. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN JAMINAN MUTU
1. Tahap Pelaksanaan Analisis Sistem dan Supervisi
a)
Cara pelaksanaan analisis sistem/supervisi dengan cara Peer Review
(ulasbalik kesejawatan).dengamn mengikuti cara perputaran Robin.
Pengamatan
tingkat kepatuhan dilakukan oleh sejawat yang sama dari Puskesmas lain
menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik (checklist).
Daftar
Tilik berisi item-item yang harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan. Analisis Sistem merupakan suatu
audit atau penilaian terhadap mutu pelayanan kesehatan, adapun penilaian
meliputi beberapa aspek:
1) Kepatuhan terhadap standar
Pengamatan dilakukan untuk menilai kepatuhan petugas terhadap standar yang ada dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Cara supervisor memeriksa kepatuhan terhadap standar:
• Ambil secara acak masing-masing 3 Catatan Medik pasien yang relevan dan telah dilaksanakan pengukuran terhadap standar.
• Periksa Catatan Medik tersebut dan catat hasil temuan pada kolom yang tersedia.
Kecenderungan
dari beberapa petugas kesehatan yang mematuhi Daftar Tilik artinya
melakukan semua yang terdapat di dalam Daftar Tilik, akan tetapi tidak
mematuhi Standar. Contohnya: poetugas kesehatan mungkin telah menanyakan
semua pertanyaan yang menyangkut anamnesis dan melakukan pemeriksaan
terhadap geejala klinik, tetapi salah melaakukan klasifikasi/diagnosis
atau salah memberikan pengobatan. Sebagai akibnatnya dapat terjadi
persepsi/anggapan yang keliru tentang Jaminan Mutu, yaitu petufgas
Puskesmas menganggap Jaminan Mutu adalah Daftar Tilik.
2) Pengetahuan Petugas Puskesmas
Selain
pengamatan, juga akanm dilakukan wawancara oleh pengamat tentang
pengetahuan petugas yang diamati, menggunakan alat bantu berupa Daftar
Tilik.
3) Pengetahuan Pasien
Wawancara juga dilakukan terhadap
pasien/pengantar untuk mengetahui pengetahuan mereka tentang penyakit
atau pelayanan yang diberikan berhubungan dengan kunjungannya ke
Puskesmas. Wawancara dilakukan setelah pasien selesai mendapatkan
pelayanan sewaktu akan meninggalkan Puskesmas (exit interview)
menggunakan instrumen Daftar Tilik.
4) Ketersediaan Sarana (Obat dan Alat)
Dilakukan
pengamatan ketersediaan alat dan obat yangg mendukung pelayanan
kesehatan yang bersangkutan, menggunakan instrumen berupa Daftar Tilik.
Pengisian Daftar Tilik cukup dengan memberikan tanda ’v’ pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pengamatan dan jawaban.
Daftar Tilik terdiri dari 4 bagian yaitu:
1. Pengamatan langsung (tehadap pelaksana): teknik bekerja, pencatatan (kartu status)
2. Wawancara tehadap pengantar/pasien
3. Wawancara petugas
4. Pengamatan sarana/alat esensial.
b) Area Pelayanan yang dilakukan pengamatan
Area Pelayanann Kesehatan Dasar penting adalah: Pelayanan Antenatal, Batuk dan Kesulitan Bernafas, Imunisasi.
Untuk selanjutnya Puskesmas akan melakukan pengamatan untuk area lainnya sesuai dengan prioritas (kondisi) setempat.
c) Pelaksana
Empat atau lima petugas kesehatan dalam satu organisasi,
biasanya terdiri dari seorang dokter, bidan, perawat, tenaga gizi dan
atau Jurim yang telah mendapat Pelatihan Analisis Sistem, sehingga
mereka terampil dalam menggunakan Daftar Tilik untuk melakukan
pengamatan langsung terhadap petugas. Pelayanan kesehatan yang sedang
dilakukan harus telah berdasarkan suatu Standar Pelayanan yang telah
disepakati.
d) Jumlah sampel
Untuk setiap area akan
dikumpulkan sejumlah 25 kasus. Ada kalanya setelah melakukan pengamatan
selama 5-6 hari dalam kutrun waktu dua minggu, tetapi tidak terkumpul 25
kasus, maka pengamatannya dihentikan, dan data yang akan digunakan
cukup dengan jumlah yang sudah terkumpul saja.
e) Cara melakukan pengumpulan data
1) Pengamatan Langsung
2) Wawancara terhadap petugas Puskesmas yang diamati
3) Wawancara dengan pasien/klien
4) Ketersediaan Peralatan Essensial
.
f) Jumlah petugas yang diamati
Tujuan pengamatan ialah menentukan Tingkat Kepatuhan Puskesmas,
maka pengamatan dilakukan terhadap sebanyak mungkin petugas Puskesmas
(jika Petugas Puskesmas lebih dari seorang), kecuali dokter, kalau
dokter hanya seorang saja. Diupayakan melakukan pengamatan seproposional
mungkin dengan jumlah pasien yang diperiksa oleh petugas kesehatan yang
diamati.
g) Pengolajhan dan analisa
Data yang
terkumpul dibuat tabulasi, kemudian dihitung tingkat kepatuhan/tingkat
pengetahuan/tingkat kelengkapan sarana dengan mempergunakan rumus
sebagai berikut:
Tingkat kepatuhan = Jumlah Ya
Jumlah (Ya + Tidak)
h) Penyusunanm Rencana Kegiatan atau Plan of Action
Organisasi pelayanan kesehatan tetangga yang melakukan
pengamatan, setelah mengolah data akan memberikan umpan balik kepada
unit pelayanan yang diamati. Umpan balik tersebut diberikan pada
Lokakarya di tingkat kabupaten.
Setelah menerima umpan
balik tersebut, maka Puskesmas segera membuat suatu Rencana Kegiatan
atau Plan of Action (PoA) untuk meningkatkan Tingkat Kepatuhan Petugas
terhadap Standar, tingkat pengetahuan serta tingkat kelengkapan sarana,
sehingga menjadi sekurang-kurangnya 80%.
PoA tersebut antara
lain berisi: penanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan, pendekatan
yang digunakan untuk meningkatkan kepatuhan dan cara pemantauan kemajuan
pelaksanaan kegiatan. Contoh:
1) membuat job aid yang dapat dipergunakan sebagai alat Bantu bagi petugas agar selalu ingat standar pelayanan.
2) Melakukan kalakarya (on the job training) untuk meningkatkan ketrampuilan dan pengetahuan petugas.
3) Melengkapi sarana yang masih kurang dengan cara realokasi atau pengaturan.
i) Pemantauan dan Supervisi
Selama organisasi pelayanan melaksanakan rencana kegiatan (PoA)
maka diharapkan Supervisor kabupaten/kota akan sering berkunjung ke
organisasi pelayanan untuk membantu petugas kesehatan meningkatkan
Tingkat Kepatuhan terhadap Standar.
Selain oleh Supervisor kabupaten/kota, maka kepala organisasi pelayanan juga harus memantau petugas Puskesmas.
Ada dua hal yang harus menjadi perhatian Supervisor, yaitu:
i. Apakah petugas Puskesmas mematuhi Standar? Apakah semua kegiatan yang terdapat di dalam Standar dikerjakan?
ii.
Apakah petugas Puskesmas melaksanakan Standar dengan benar? Misalnya di
dalam Standar menyebutkan harus mengukur tekanan darah, pengamat akan
melihat petugas yang diamati melakukan pengukurasn tekanan darah secara
tepat dan benar.
Evaluasi
Tiga sampai enam bulan setelah
ulasbalik kesejawatan yang pertama dilakukan lagi ulasbalik kesejawatan
yang kedua, dengan cara dan instrumen yang sama, tetapi cukup dengan
mengumpulkan 12 pengamatan. Penyajian data sama dengan ulasbalik
kesejawatan yang pertama. Tingkat kepatuhan/pengetahuan/ketersediaan
sarana yang diperoleh pada peer review pertama (25 kasus) dibandingkan
dengan hasil peer review kedua (12 kasus) dan diharapkan terjadi
peningkatan tingkat kepatuhannya.
2 .Tahap Pelaksanaan Pendekatan Tim dalam Pemecahan Masalah
Pendekatan Tim sudah dimulai sejak saat Jaminan Mutu mulai
dilaksanakan. Pendekatan Tim dalam Pemecahan Masalah adalah suatu
pendekatan untuk memecahkan masalah, dalam hal ini adalah masalah mutu
pelayanan (masalah kompleks), yang terjadi di dalam organisasi pelayanan
secara tim dengan mengikuti langkah-langkah dalam siklus pemecahan
masalah (Problem Solving Cycle) dan mempergunakan alat-alat pemecahan
masdalah (Quality Improvement Tool) serta berdasarkan data. Istilah
masalah kompleks yang ditujukan terhadap masalah Keluaran yaitu outcome
dan output pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien adalah keluaran, maka
masalah tentang kepuasan pasien akan dilihat sebagai mutu pelayanan.
Kompleksitas masalah itu dapat terjadi dalam berbagai bentuk, antara
lain sebagai berikut:
a. Besaran atau magnitude suatu masalah yang kompleks lebih sulit ditentukan;
b. Penyebab masalah yang kompleks lebih sulit diketahui atau dimengerti;
c. Pengumpulan data harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebabn suatu masalah yang kompleks;
d. Suatu intervensi khusus diperlukan untuk menghilangkan penyebab masalahnya;
e.
Diperlukan suatu pemantauan khusus terhadap kemajuan pelaksanaan
pemecahan masalah untukm menentukan apakah masalah kompleks tersebut
telah dapat dipecahkan.
Diharapkan organisasi pelayanan dapat
memecahkan masalah mutu dua atau tiga dalam setahun. Proses pemecahan
masalah dilaksanakan dalam waktu kurang lebih 3 bulan. Dimana pemecahan
masalah tersebut, apabila menurut hasil evaluasi dinilai berhasil, akan
menjadi SOP organisasi pelayanan untuk kegiatan yang bersangkutan.
Sehingga dengan ini diharapkan organisasi dapat memberikan pelayanan
berdasarkan SOP dengan mutu yang terjamin serta hasil sesuai dengan yang
diharapkan, baik oleh pengguna, pelaksana maupun pimpinan. Yang penting
adalah nahwa Puskesmas selalu bekerja dalam menemukan dan memecahkan
masalah yang kompleks tanpa henti-hentinya.
Cara menjaga kelansungan Jaminan Mutu di Puskesmas adalah:
b)
Mempertahankan tingkat kepatuhan terhadap standar, dalam arti
profesionalisme petugas dalam memberikan pelayanan tetap memegang ‘best
practice’, antara lain dengan upaya:
c) Mengintegrasikan Jaminan
mutu ke dalam sistem manajemen Puskesmas yang telah ada yaitu
Perencanaan Tingkat Puskesmas, Lokakarya Mini Puskesmas dan Penilaian
Kinerja Puskersmas dengan cara:
• Identifikasi masalah melalui Penilaian Kinerja
• Proses pemecahan masalah melalui PTP
• Evaluasi dan monitoring melalui Lokakarya Mini Puskesmas.